ClinicalTrials.gov jest serwisem dostarczającym regularnie aktualizowanych informacji o publicznych oraz prywatnych badaniach klinicznych z udziałem ludzi.
http://www.clinicaltrials.gov

Badanie HYpertension in the Very Elderly Trial (HYVET) to największe jak dotąd randomizowane badanie kliniczne dotyczące osób powyżej 80. roku życia. Uczestniczyło w nim 3845 chorych z nadciśnieniem tętniczym z 13 krajów świata, w tym również z Polski. Rozpoczęte w 2001 roku zaplanowane na 5 lat badanie, zostało przedwcześnie przerwane z powodów etycznych. Ogłoszone na zjeździe American College of Cardiology 2008 i opublikowane 31 marca 2008 na łamach "The New England Journal of Medicine" wyniki wskazują, że terapia z zastosowaniem indapamidu o przedłużonym działaniu (SR) lub skojarzenie indapamidu SR z peryndoprylem pozwala w porównaniu do placebo uzyskać 21% redukcję ryzyka zgonu z jakiejkolwiek przyczyny, o 39% zmniejsza ryzyko zgonu z powodu udaru mózgu, a ryzyko wystąpienia niewydolności serca i incydentu sercowo-naczyniowego jest mniejsze odpowiednio o 64% i 33%. Aktywna terapia z zastosowaniem leków hipotensyjnych pozwoliła na obniżenie ciśnienia tętniczego do wartości średniej 143/78 mm Hg, podczas gdy w grupie placebo wartość ta wyniosła 158/84 mm Hg. Leczenie oparte na diuretyku tiazydopodobnym i inhibitorze konwertazy angiotensyny okazało się na tyle dobrze tolerowane przez chorych, że więcej objawów niepożądanych stwierdzono w grupie badanych otrzymujących placebo.

Więcej informacji na temat badania dostępnych jest na stronie
http://www.hyvet.com/

Badaniu ONTARGET (Ongoing Telmisartan Alone and in Combination with Ramipril Global Endpoint Trial) miało za zadanie wykazać, że bloker receptorów angiotensyny AT1 —telmisartan, nie jest gorszy (non-inferior) od inhibitora konwertazy angiotensyny — ramiprilu, w zapobieganiu zgonom sercowo-naczyniowym, zawałom, udarom i hospitalizacjom z powodu niewydolności serca u chorych z grupy wysokiego ryzyka.
Porównywano również skuteczność terapii połączeniem obu leków do ramiprilu w monoterapii. W badaniu udział wzięło 25 620 chorych z 40 krajów. Do badania włączano chorych w wieku powyżej 55 lat, z chorobą wieńcową, chorobami naczyń obwodowych, chorobami naczyniowymi mózgu lub cukrzycą z uszkodzeniami narządowymi. Badani musieli mieć prawidłowe ciśnienie tętnicze lub dobrze kontrolowane nadciśnienie. Okres obserwacji wyniósł średnio 56 miesięcy.
Badanych podzielono na trzy grupy:
— leczeni ramiprylem w dawce 5 mg dziennie przez pierwsze 2 tygodnie, a następnie w dawce 10 mg dziennie (n = 8576);
— leczeni telmisartanem w dawce 80 mg dziennie (n = 8542);
— otrzymujący telmisartan 80 mg i ramipril 10 mg (n = 8502).

Pierwszorzędowe punkty końcowe stanowiły zgon z przyczyn sercowo-naczyniowych, zawał serca lub udar mózgu (nie zakończone zgonem), hospitalizacja z powodu niewydolności serca. Średnie obniżenie ciśnienia tętniczego wyniosło w grupie telmisartanu 0,9/0,6 mm Hg, a w grupie terapii skojarzonej 2,4/1,4 mm Hg. Incydenty sercowo-naczyniowe wystąpiły u 16,66 proc. pacjentów leczonych telmisartanem oraz u 16,46 proc. pacjentów otrzymujących ramipril. Ryzyko względne, czyli stosunek prawdopodobieństwa wystąpienia incydentu sercowo-naczyniowego w grupie leczonej telmisartanem do prawdopodobieństwa wystąpienia takiego zdarzenia w grupie otrzymującej ramiprilu, wyniosło 1,01 przy 95-procentowym przedziale ufności (CI) wynoszącym 0,94–1,09.
Otrzymane wynik wskazują, ze terapia skojarzona nie wiązała się z dodatkową ochroną, a wywoływała większą ilość objawów ubocznych.
W badaniu ONTARGET potwierdzono, że telmisartan wykazuje mniej działań ubocznych typowych dla inhibitorów konwertazy angiotensyny, takich jak kaszel czy obrzęk naczynioruchowy.

Badanie ACCOMPLISH (Avoiding Cardiovascular Events through COMbination Therapy in Patients Living with Systolic Hypertension) to randomizowana, podwójnie ślepa próba kliniczna, w której uczestniczyło 11462 chorych w wieku powyżej 55 lat. U wszystkich uczestników badania występowało nadciśnienie tętnicze skurczowe ≥ 160 mm Hg lub byli w trakcie terapii hipotensyjnej i należeli do grupy wysokiego ryzyka sercowo – naczyniowego. Przed włączeniem do badania u 78% chorych stosowano ACE inhibitor lub sartan, u 67% leczenie hipolipemizujace a u 63% leki przeciwpłytkowe. Spośród uczestników badania 60% miało cukrzycę a 50% było otyłych. Prawidłową kontrolę wartości ciśnienia tętniczego przed badaniem udało się uzyskać u 37,5% chorych.
Wszyscy uczestnicy badania otrzymywali ACE inhibitor — benazeprazil, oraz dodatkowo bloker kanałów wapniowych — amlodypinę 5 mg lub diuretyk tiazydowy — hydrochlorotiazyd 12,5 mg. W razie konieczności, dawka leków mogła być podwojona, a dodatkowy lek hipotensyjny mógł być włączony po 3 miesiącach nieskutecznej terapii. Pierwotne punkty końcowe badania stanowiły: zgon z przyczyn sercowo – naczyniowych, zawał serca nie powikłany zgonem, udar mózgu nie powikłany zgonem, hospitalizacja z powodu niestabilnej choroby wieńcowej, potrzeba rewaskularyzacji (PCI lub CABG), zresuscytowane nagłe zatrzymanie krążenia.
W trwającej średnio 36 miesięcy połączenie benazeprilu i amlodypiny okazało się skuteczniejsze zarówno w obniżaniu ciśnienia tętniczego (różnica 0,7 mm Hg, p < 0,05) jak i w redukcji ryzyka śmiertelności i chorobowości sercowo-naczyniowej. Występowanie zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych, udaru mózgu i zawału serca zostało zredukowane o 20% (p = 0,007).
Terapia hipotensyjna pod postacią leku złożonego zastosowanego w badaniu pozwoliła na zwiększenie skuteczności kontroli ciśnienia tętniczego do 80% po 30 miesiącach obserwacji. Połowa pacjentów nie wymagała dodatkowych leków hipotensyjnych. Badanie zostało przedwcześnie zakończone z powodu osiągnięcia istotności statystycznej w redukcji zdarzeń sercowo-naczyniowych.

Badanie Telmisartan Randomised AssessmeNt Study in ACE iNtolerant subjects with cardiovascular Disease (TRANSCEND) miało za zadanie ocenę skuteczności stosowania sartanów u chorych nie tolerujących inhibitorów ACE. Do badania kwalifikowano chorych, którzy ze względu na nietolerancję inhibitorów ACE nie zostali zakwalifikowani do badania ONTARGET. 5926 badanych podzielono na dwie grupy, z których jedna otrzymywała telmisartan a druga placebo. W przebiegu badania w grupie telmisartanu rzadziej niż w grupie placebo obserwowano wystąpienie pierwszorzędowego złożonego punktu końcowego obejmującego zgon z przyczyn sercowo-naczyniowych, zawał serca, udar mózgu lub hospitalizację z powodu zaostrzenia niewydolności serca, jednak była to różnica nieistotna statystycznie. Drugorzędowe punkty końcowe takie jak zgon z przyczyn sercowo-naczyniowych, udar mózgu czy zawał serca (odpowiadające pierwszorzędowym punktom referencyjnego dla ramiprilu badania HOPE) występowały w grupie telmisartanu znamiennie rzadziej niż w grupie placebo. W badaniu TRANSCEND telmisartan po raz kolejny potwierdziły silne właściwości hipotensyjne i przez cały okres badania pozwalał na uzyskiwanie niższych wartości ciśnienia tętniczego w porównaniu do placebo. Co ciekawe, sartan wykazał się lepszą tolerancją niż placebo. Chorzy otrzymujący antagonistów receptorów angiotensyny AT1 rzadziej przerywali na stałe terapię niż badani z grupy placebo.

W badaniu Justification for the Use of Statins in Primary Prevention: an Intervention Trial Evaluating Rosuvastatin (JUPITER) uczestniczyło 17 802 badanych z niskim lub prawidłowym stężeniem cholesterolu frakcji LDL (< 130 mg/dL) ale podwyższonymi wartościami CRP (> 2 mg/l). CRP jest markerem stanu zapalnego, a jego występowanie jest związane z większym ryzykiem wystąpienia miażdżycozależnych incydentów sercowo-naczyniowych. Statyny cechują się nie tylko działaniem obniżającym stężenie cholesterolu frakcji LDL, ale zmniejszają również stężenie CRP. Badanych randomizowano do dwóch grup – otrzymującej 20 mg rosuwastatyny raz dziennie lub placebo. Zdecydowana większość osób uczestniczących w badaniu miała dodatkowe czynniki ryzyka takie jak nadciśnienie tętnicze, niskie stężenie cholesterolu frakcji HDL, dodatni wywiad rodzinny w kierunku choroby wieńcowej lub paliła papierosy.
Pierwotny punkt końcowy badania składał się z zawału serca lub udaru nie zakończonych zgonem, konieczności hospitalizacji z powodu niestabilnej dławicy piersiowej, konieczności rewaskularyzacji lub zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych. Badanie zostało przedwcześnie przerwane po upływie blisko 2 lat, z powodu istotnych różnic pomiędzy badanymi grupami. Częstość występowania pierwszorzędowego punktu końcowego wynosiła w grupie rosuwastatyny 0,77 na 100 osobolat, a w grupie placebo 1,36 na 100 osobolat.
Zastosowanie statyny przynosi korzyści osobom z niskim lub prawidłowym stężeniem cholesterolu frakcji LDL oraz z podwyższonym stężeniem białka C-rekatywnego.

Badaną grupę stanowiło 19 257 osób w wieku 40–79 lat z nieleczonym nadciśnieniem tętniczym (SBP większe lub równe 160 mm Hg i/lub DBP większe lub równe 90 mm Hg), nadciśnieniem tętniczym leczonym za pomocą co najmniej jednego leku, ale bez prawidłowej kontroli ciśnienia tętniczego, dotychczas bez choroby wieńcowej i przebytego zawału serca, z co najmniej 3 czynnikami ryzyka sercowo-naczyniowego.
Celem badania była ocen częstości występowania złożonego pierwotnego punktu końcowego, czyli wystąpienia zawału serca niezakończonego zgonem i zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych, w zależności od zastosowanej terapii hipotensyjnej. Drugorzędowe punkty końcowe stanowiły: śmiertelność całkowita, udar mózgu, pierwotne punkty końcowe bez niemych zawałów serca, wszystkie incydenty wieńcowe, incydenty i interwencje sercowo-naczyniowe, śmiertelność z przyczyn sercowo-naczyniowych, epizody sercowe zakończone i niezakończone zgonem. Średni okres obserwacji w badaniu wyniósł 5,5 roku. Ze względu na duże różnice w częstości występowania punktów końcowych badanie zostało zakończone przed czasem.
W badaniu porównywano skuteczność leczenia nadciśnienia tętniczego za pomocą skojarzenia atenololu i diuretyku tiazydowego oraz amlodypiny i peryndoprylu. Terapia antagonistą wapnia i inhibitorem konwertazy angiotensyny nie tylko silniej obniżała ciśnienie tętnicze krwi (średnia różnica na końcu badania wyniosła 2,7 mm Hg dla SBP i 1,9 mm Hg dla DBP), ale również o 10% redukowały częstość występowania pierwotnego punkty końcowego, o 11% śmiertelność całkowitą a o 24% śmiertelność sercowo-naczyniową. Istotny był również wpływ na redukcję ilości nowych przypadków cukrzycy i rozwoju niewydolności nerek, a także rzadsze występowanie udarów mózgu.
Wnioski płynące z badania są takie, że terapia nadciśnienia tętniczego oparta na amlodypinie i peryndoprylu jest leczeniem bezpiecznym i skuteczniej niż połączenie ß-blokera i diuretyku tiazydowego redukuje śmiertelność całkowitą, częstość występowania incydentów sercowo-naczyniowych i nowych przypadków cukrzycy.

Prevention of cardiovascular events with an antihypertensive regimen of amlodipine adding perindopril as required versus atenolol adding bendroflumethiazide as required, in the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial-Blood Pressure Lowering Arm (ASCOT-BPLA): a multicentre randomised controlled trial.

Dahlöf B., Sever P.S., Poulter NR i wsp.
Lancet 2005; 366: 895–906

Badanie STRAtegies of Treatment in Hypertension: Evaluation (STRATHE) porównało skuteczność leczenia nadciśnienia tętniczego przy zastosowaniu trzech różnych strategii:
- monoterapii sekwencyjnej, czyli zmiana leku w razie braku kontroli ciśnienia tętniczego według schematu atenolol–losartan–amlodypina,
- monoterapii stopniowanej, polegającej na zwiększanie dawki jednego leku (walsartanu) z dodaniem w razie konieczności diuretyku
- stosowaniem preparatu złożonego (peryndopryl z indapamidem) we wzrastającej w razie braku kontroli ciśnienia tętniczego dawce 533 uczestników badania z ciśnieniem tętniczym wyższym lub równym 160/95 mmHg i bez powikłań narządowych nadciśnienia przydzielono losowo do jednej z trzech grup, a następnie oceniano podczas wizyt kontrolnych przeprowadzanych w trzymiesięcznych odstępach czasu. Za cel terapii przyjęto obniżenie wartości ciśnienia tętniczego poniżej 140/90 mm Hg podczas kontroli przeprowadzanej w 6 lub 9 miesiącu obserwacji. Stosowanie leczenia opartego na preparacie złożonym okazało się istotnie statystycznie skuteczniejsze od pozostałych modeli postepowania. Ciśnienie tętnicze było prawidłowo kontrolowane u 62% chorych z tej grupy, podczas gdy w grupie monoterapii sekwencyjnej i stopniowanej odsetek ten wyniósł odpowiednio 49 i 47%. Tak dobry wynik w grupie stosującej lek złożony udało się uzyskać przy najniższej liczbie chorych, u których wystąpiły objawy niepożądane.

Mourad J-J, Waeber B, Zannad F, Laville M, Duru G, Andréjak M, on behalf of the investigators of the STRATHE trial. Comparison of different therapeutic strategies in hypertension: a low-dose combination of perindopril/indapamide versus a sequential monotherapy or a stepped care approach.
J Hypertens 2004;22:2379-2386.

Znaczne korzyści płynące ze stosowania skojarzonego leczenia nadciśnienia tętniczego zostały wykazane w kanadyjskim badaniu Simplified Treatment Intervention to Control Hypertension (STITCH). Kilkudziesięciu lekarzy rodzinnych przydzielało chorych ze źle kontrolowanym nadciśnieniem tętniczym do grupy leczonej według wytycznych Kanadyjskiego Towarzystwa Nadciśnieniowego lub schematu terapeutycznego STITCH-care. Schemat zakładał początkową terapię skojarzeniem inhibitora ACE lub sartanu z diuretykiem w małych dawkach, następnie zwiększenie dawki w razie braku kontroli ciśnienia tętniczego, a jeśli wciąż nie uzyskano wartości docelowych, do leczenia dołączano antagonistę wapnia i w kolejnym etapie lek hipotensyjny innej klasy. Sześciomiesięczna terapia wykazała istotne różnice pomiędzy grupami. Schemat STITCH-care wiązał się z większą redukcją zarówno skurczowego (22,6 mm Hg vs. 17,5 mm Hg) jak i rozkurczowego ciśnienia tętniczego krwi (10,4 mm Hg vs. 8,2 mm Hg), więcej chorych osiągnęło także zakładane wartości ciśnienia tętniczego (64,7 vs. 52,7%). Jednym z elementów badania była ocena satysfakcji chorych i lekarzy z prowadzonej terapii. Zdecydowanie bardziej z przebiegu i efektów leczenia zadowoleni byli pacjenci i ich lekarze stosujący algorytm oparty na podawaniu preparatu złożonego z dwóch leków hipotensyjnych w małej dawce.

Feldman RD, Zou GY, Vandervoort MK, Wong CJ, Nelson SA, Feagan BG. A simplified approach to the treatment of uncomplicated hypertension: a cluster randomized, controlled trial. Hypertension 2009; 53: 598-999

Badanie ALLAY (Aliskiren Left Ventricular Assessment of Hypertrophy) porównywało wpływ stosowania aliskirenu, doustnego bezpośredniego inhibitora reniny, z losartanem, antagonistą receptora AT1 angiotensyny II i skojarzeniem obu leków na redukcję masy lewej komory serca u chorych z nadciśnieniem tętniczym. 465 badanych z nadciśnieniem tętniczym i przerostem ścian lewej komory serca przydzielono losowo do trzech grup: leczonej aliskirenem w dawce 300 mg/dobę, otrzymującej losartan w dawce 100 mg/dobę oraz przyjmujących oba leki. Okres obserwacji trwał 9 miesięcy. W przypadku braku dobrej kontroli wartości ciśnienia tętniczego do leczenia dołączano kolejne leki hipotensyjne, niestosowano jednak innych leków wpływających na układ renina – angiotensyna – aldosteron ani beta adrenolityków. Za pomocą rezonansu magnetycznego na początku badania i na końcu okresu obserwacji oceniano masę lewej komory serca. We wszystkich grupach uzyskano porównywalne obniżenie wartości ciśnienia tętniczego, również wskaźnik masy lewej komory uległ istotnej redukcji w każdej grupie. Skojarzenie obu leków nie okazało się istotnie silniej zmniejszać wskaźnika masy lewej komory.
Badanie udowodniło, że aliskiren równie skutecznie jak losartan zmniejsza masę lewej komory serca u chorych z nadciśnieniem tętniczym i przerostem lewej komory serca.

Circulation 2009 3; 119(4): 530-537